I februari gick brukaren upp i vikt, blev svullen om benen och drabbades av andfåddhet. Brukaren undersöktes av läkare och fick viss behandling på boendet. Den 28 mars övertalades personen att söka akut vård.
Men alla prover var negativa och lungröntgen visade inga tecken på lunginflammation. Åter från akuten upprättades en vårdplan för brukarens förkylningssymtom och hosta.
Natten därefter kom brukaren ut på avdelningen och påkallade uppmärksamhet genom att fråga om det fanns någon där.
En medarbetare mötte brukaren och följde med till dennes rum. Brukaren, satt i en fåtölj i lägenheten, och uppfattades tung i andningen. Medarbetaren kontaktade sjuksköterskan, som i sin tur uppmanade medarbetaren att ringa 112, vilket gjordes.
Under larmsamtalet sjönk brukaren i medvetandegrad och fick andningsuppehåll. På uppmaning av larmoperatören inledde medarbetaren hjärt- och lungräddning. Ambulansen kom och tog över, men brukarens liv gick inte att rädda.
Social- och omsorgsförvaltningen i Katrineholms kommun har utrett händelsen. I den framkommer att brukarna inte fått den tillsyn som de skulle ha den aktuella natten. Enheten tillämpar ett arbetssätt med tre tillsynstillfällen per arbetspass.
Egenkontrollen av larmloggar visar dock att tillsynen den aktuella natten inte genomförts enligt beslutat arbetssätt. I utredningen konstateras att flera brukare inte fick den generella tillsyn som var inplanerad.
I utredningen står det att även om det inte går att dra någon slutsats om huruvida den aktuella tillsynen hade påverkat eller förändrat bedömningen av den enskilda individens hälsotillstånd, så konstateras att brukaren lämnades utan tillsyn en längre period än vad omsorgsgivaren beslutat om.
I en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg redogörs för åtgärder och rutiner som ska undanröja eventuella fortsatta risker för missförhållande.
Det här är det andra dödsfallet på kort tid som kopplas till brister i äldreomsorgen. Tidningen har nyligen berättat om en brukare som föll ur sängen och ådrog sig en höftfraktur. Personen avled på sjukhus några dagar senare. Fallet hade kunnat undvikas om sänggrinden använts som den skulle.