Det var i mitten av mars i år som personal på en korttidsavdelning på ett särskilt boende i Katrineholm hörde en duns följt av skrik inne från en lägenhet. När de kom in i lägenheten fann de brukaren på golvet.
Brukaren hade tagit sig ur sin säng på egen hand. Vid tillfället var grindarna på sängen nedfällda, trots att de skulle vara uppdragna.
Brukaren fick genast hjälp av vårdpersonalen. De tillkallade ambulans och brukaren fördes till sjukhus. Några dagar senare avled personen på sjukhuset.
I social- och omsorgsförvaltningens utredning framkommer att vårdpersonalen varken hade utbildning eller kompetens för att ta del av vårdplanen för brukaren. Det bedöms vara en bidragande orsak till händelsen.
Av utredningen framgår också att det att saknades tydlig motivering till varför grindarna skulle användas. Det bedöms också vara en bidragande orsak till att skyddsåtgärden inte var helt känd och därmed inte heller efterlevdes.
På vilket sätt dödsfallet kopplas ihop med fallet ur sängen framgår dock inte av utredningen.
Det är inte första gången som en brukare skadas till följd av att han eller hon faller ur sängen. Det är en brist att liknande händelser inträffar igen inom förvaltningen. Det tyder på att tidigare åtgärder inte gett önskad effekt. Fallet hade kunnat undvikas, står det att läsa i utredningen.
Nu kommer man än en gång att se över rutinerna. Sänggrindar som inte ordinerats vara upphöjda ska också förses med buntband.