Den boende vid ett av kommunens äldreboenden fick hjälp att gå till toaletten av personal som sedan skulle gå av sitt skift. Vid överlämningen till nattpersonalen gavs informationen att den boende låg i sin säng och hade nattro.
Men när en undersköterska dryga timmen senare gick en tillsynsrond fann hon den boende sittandes på toaletten oförmögen att ta sig därifrån och oförmögen att larma om sin påtvingade belägenhet.
Den boende visade efteråt inga synliga skador av det långvariga toabesöket förutom viss rodnad.
Händelsen har rapporterats till ledningen. Initialt har samtal med tjänstgörande personal genomförts och en översyn av rutinerna vid överrapportering ska grunda för att något liknade inte sker igen.
Utredningen kom även fram till att socialförvaltningen inte ska Lex Sarah-anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) då ledning och socialchef anser att de åtgärder som nu vidtagits är tillräckliga för att rutinerna ska säkra att det inte sker fel överrapportering framöver.