Det var i våras som en äldre patient kom till Vingåkers vårdcentral på grund av problem med sin andning. På vårdcentralen gjordes en undersökning, vilken ledde till diagnosen att patienten hade en pågående hjärtinfarkt.
Personalen beställde ambulans och skrev remiss till akuten på Mälarsjukhuset, samtidigt som patienten ordinerades syrgas, ett vätskedrivande preparat, acetylsalicylsyra som ges vid akut hjärtinfarkt, samt 2,5 mg morfin.
När ambulansen åkt iväg med patienten kontrollräknades morfinampullerna och man kunde konstatera att patienten fått 25 mg morfin, i stället för ordinerade 2,5 mg. Patienten fick ett medel som skulle motverka morfinet, men personen avled senare under operation.
Vårdcentralen anmälde sig själv enligt Lex Maria, och nu har myndigheten Inspektionen för vård och omsorg fattat ett beslut i ärendet.
Utifrån Vårdcentralens utredning framkommer att det var två sjuksköterskor som var "inblandade i händelsen". En sjuksköterska färdigställde inte beredningen av morfininjektionen utan en annan sjuksköterska tog över, vilket enligt Vårdcentralen kan ha medverkat till en osäkerhet hur stor dos som redan fanns i sprutan.
Vårdcentralens verksamhetschef konstaterar att något liknade har aldrig tidigare hänt, och det finns i princip ingen risk för att det någonsin kommer att hända igen. Vårdcentralen har tillsammans med sjuksköterskorna tagit fram rutiner för att något liknade inte ska ske igen.
Bland åtgärderna kan nämnas att det ska finnas en skriftlig läkarordination och att en påbörjad läkemedelsberedning aldrig för lämnas över till annan personal. Och att Injektionsläkemedel ska ha tydliga spädningsföreskrifter och alltid göras i ordning i läkemedelsrum.
Ivo anser att genom de åtgärder som vidtagits för att undvika ett upprepande av det inträffade har vårdcentralen tagit fram rutiner som är "rimliga och adekvata" och avslutar därför ärendet utan fler åtgärder.