Det var vid 17-tiden den 10 september som brukaren slog larm efter att ha ramlat och blivit liggande på golvet i sin lägenhet. Larmet missuppfattades av ansvarig personal och en annan brukare besöktes i stället. Eftersom denna person trodde sig ha kommit åt larmknappen av misstag upptäcktes inte misstaget. Inte heller larmcentralen reagerade när larmet kvitterades hos fel person.
Först två timmar senare då brukaren på nytt slog larm upptäcktes att ett fel hade begåtts. När personal kom till bostaden var brukaren i fråga stel och hade ont i kroppen. Detta till trots tillkallades inte någon sjuksköterska. Det var även oklart om brukaren var inskriven i hemsjukvården eller inte.
Händelsen har anmälts enligt Lex Sarah. Som förklaring ges att personalen som tog emot larmet var stressad. Man hade fått vänta på larmtelefonen från tidigare skift och var sen till sitt första uppdrag.