Det var i våras som två barn var på barnavårdcentralen i Vingåker för rutinkontroll. Det ena barnet visade sig ha ljumskbråck. Läkaren gjorde handskrivna anteckningar i BVC-journalen och tog sedan med sig dessa för att utfärda en remiss. Med sig hade läkaren även journalen för ett annat barn, som skulle få medicin utskriven. Genom ett misstag utfärdades dock remissen och journalanteckningarna på fel barn.
Modern till barnet med ljumskbråck hörde efter tre veckor av sig till barnavårdcentralen och frågade vart remissen tagit vägen. Hon hade då i sin tur kontaktat kirurgmottagningen för att se hur långt ärendet kommit. Men personalen där kunde då inte hitta någon remiss.
När läkaren fick kännedom om detta utfärdades genast en ny remiss för det "rätta" barnet. Läkaren tog också kontakt med kirurgmottagningen för att undvika ytterligare dröjsmål.