Den boende saknar förmåga att orientera sig i tid och rum. Det var när den boende var ute på yttergården som det hela inträffade.
Brukare fann en öppen dörr och gick ut från äldreboende och försvann. Personal upptäckte att brukaren var borta och sökte igenom rum och korridorer i jakt på den försvunna personen.
En boende kunde meddela att brukaren synts på väg mot Humlegatan i Vingåker och en personal som inte var i tjänst fann brukaren som kunde återföras till sitt boende igen. Det hela rör sig om 45 minuter, enligt en lex Sarah-rapport som gjorts i ärendet.
En utredning har genomförts och där framkommer att händelsen har tagits upp i personalgruppen. Det finns rutiner för vad som ska göras när en brukare försvinner från boendet. Utredningen slår fast att aktuell personal brustit i uppmärksamhet.
Beslutat är också att lex Sarah-rapporten inte ska anmälas vidare till Inspektionen för vård och omsorg.