Kvinnan valde att föda sitt barn i vatten på Mälarsjukhuset i vintras. Och förlossningen gick bra.
Efteråt låg mor och barn kvar i badet. Efter en kvart upptäcktes det att det fanns blod i vattnet och barnet hade då hunnit bli blekt och slappt, och andades inte på egen hand.
När personalen lyfte upp barnet upptäcktes att navelsträngen gått av och orsakat blödningen.
Snabbt behandlades barnets luftvägar, andningen kom igång, och senare fick den nyfödda också blodtransfusion. Vårdtiden på sjukhuset blev förlängd innan mor och barn kunde åka hem.
I dag mår barnet bra, enligt regionens chefsläkare Elizabeth Nedstrand, som har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.
Navelsträngsruptur är en känd riskfaktor vid vattenförlossningar, enligt Kvinnoklinikens egen utredning av det inträffade. Ändå beaktade inte den berörda personalen riskerna under och efter förlossningen den här gången. Och klinikens rutiner som finns kring hur man förebygger att navelsträngen går av följdes inte.
– Konsekvensen av att inte följa rutinen kan bli att barn avlider i en större blödning, skriver Elizabeth Nedstrand i anmälan.