Läkarens agerande har resulterat i ett tjugotal avvikelserapporter under två års tid, och till sist en anmälan från förvaltningschefen. Det är dock bara i två fall som IVO anser sig kunna ge kritik. Det gäller att mannen vid två tillfällen bland annat missat att ansöka om förlängd vård. Det ser IVO allvarligt på.
Avvikelserna är av mycket varierande karaktär och allvarlighetsgrad noterar IVO. Utöver det har vårdgivaren och läkaren olika uppfattning om hur flera av avvikelserna har uppkommit och hanterats, och det gör det svårt för myndigheten att utreda händelserna vidare, bedömer IVO.
Förvaltningschefen har i sin anmälan framfört att läkaren under en längre tid vid upprepade tillfällen har åsodosatt rutiner och skyldigheter att utföra arbetsuppgifter. Information, utbildning och samtal har inte förbättrat kvaliteten på läkarens utförande.