Mannen gick på regelbunden sårvårdsomläggning på vårdcentralen. När såren försämrades remitterades patienten till en specialist för bedömning. Men remissen skickades till fel mottagning.

I mitten av maj gjordes en cirkulationsmätning som visade på en relativt acceptabel cirkulation. 13 dagar senare uppsökte patienten akutmottagningen på grund av smärta och dålig funktion i foten. Då bedömdes amputation vara oundvikligt.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.

Ivo konstaterar att försämringen av cirkulationen i foten gick snabbt och att det inte är säkert att den försenade remissen spelade någon roll i sammanhanget.

Mannen är också missnöjd med att gångträningen med protesen drog ut på tiden. Ortopedingenjörerna gjorde en preliminär mätning i juli 2017. Men först i december provades den färdiga protesen för första gången.

Ivo konstaterar att orsaken till att gångträningen med protes drog ut på tiden är att protesen inte färdigställts.

Verksamhetschefen på vårdcentralen uppger i sitt svar till Ivo att rutinen kring bokningar/omhändertagande av multisjuka patienter har setts över.