Ärendet gäller en man som fått vård för en tumör i lungan och därmed slussats runt i vårdkedjan under en lång tid.
IVO har ingen direkt kritik mot själva insatserna mot sjukdomen, trots att dessa dragit ut på tiden enligt mannens hustru som anmält Landstinget Sörmland.
Kritiken handlar i stället om att det har varit otydligt vem som haft det samlade ansvaret för vården av mannen.
"Det har sannolikt påverkat patient och anhörigas upplevelse av delaktighet i vård och behandling", skriver IVO i sitt beslut.
Det hela började med att mannen fick problem med hosta runt jul för några år sedan och i januari sökte han vård på Vår Vårdcentral i Katrineholm. Han fick där behandling med antibiotika och senare utfördes en lungröntgen där ingenting upptäcktes.
Två och en halv månad senare genomfördes en skiktröntgen då man upptäckte lungcancer.
Enligt anmälaren var det svårt att få kontakt med vården och ingen läkare tog ansvar och patienten blev bara skickad till andra läkare utan uppföljning.
Lungcancern spred sig till bland annat bröstkorgsväggen genom metastaser och så småningom påbörjades en strålbehandling.
Patientens hustru menar att både hennes make och anhöriga fått tjata och ligga på för att vården skulle följa upp de behandlingar som gjorts.
IVO konstaterar å sin sida att detta inte påverkat utredningen av sjukdomen, men att det sannolikt har påverkat den samlade givna informationen till patienten och hans anhöriga om de utredningar som pågick.
Någon tydlig vårdkontakt fanns inte för patienten, menar IVO i sin bedömning, och detta ska finnas enligt Patientlagen.