Det var förra sommaren som en boende på ett äldreboende skulle lyftas med hjälp av en lyftsele. Men någonting gick snett och den boende gled, enligt anmälan, ur sin rullstol och ner på golvet.
Först en månad senare röntgades hen. Då upptäcktes en lårbensfraktur på höger ben.
Trots sjuksköterskans upprepade bedömningar veckan efter händelsen och trots att läkare undersökte den boende så omvärderades inte diagnosen att det handlade om en mjukdelsskada. Och trots blåmärken och knäsvullnad togs ingen ny läkarkontakt, vilket Ivo anser är en brist.
Drygt tre veckor efter fallet försämrades tillståndet för den boende. Hen fick andningsbesvär och låg puls. Den boende fördes då till sjukhus där man upptäckte lårbensfrakturen.
Inspektionen för vård och omsorg konstaterar att bristfällig undersökning, bedömning och uppföljning av patienten efter fallet ledde till fördröjd vård och behandling av fraktur. Ivo är bland annat kritisk till att röntgenundersökningen inte gjordes i ett tidigare skede och att dokumentationen av den boendes symptom är sparsam.
Ivo konstaterar samtidigt att Katrineholms kommun har utrett händelsen och vidtagit åtgärder. Därmed avslutas ärendet.