I slutet av 2014 sökte en patient vård på Nyköpings lasaretts akutmottagning.
Hon hade svårt att prata och fick träffa en akutläkare. Den läkaren sa att hon skulle åka hem och i stället söka vård i sitt hemlandsting Södertälje.
Dagen efter åkte patienten till Södertälje sjukhus där det visade sig att hon hade drabbats av en stroke.
Efter att ha granskat händelsen bedömer Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att kvinnan borde ha lagts in på vårdavdelningen för observation på Nyköpings lasarett.
Enligt IVO sköttes inte den medicinska handläggningen enligt vedertagen praxis. Därmed har överläkaren brustit i sitt ansvar. Det gäller även landstinget, som har ansvar för att ge sjukvårdspersonalen förutsättningar att bedriva en god och säker vård.
IVO ska nu granska hur landstinget hanterar bristen på vårdplatser vid Nyköpings lasarett.