Det var en ren olyckshändelse som orsakade dödsfallet i augusti i år, har utredningen fastslagit. Två anställda på vårdboendet i Katrineholms kommun gick ut på promenad med två rullstolsburna vårdtagare.
Plötsligt svängde ett hjul på en av rullstolarna. Stolen hamnade i löst grus och välte, varpå vårdtagaren föll ner i ett mindre dike med flera frakturer på benen som följd. Vårdtagaren avled under natten som följde.
Personalen i tjänst var inte ordinarie, men enligt Britt-Marie Svedenberg, chef för utföraravdelningen på vård- och omsorgsförvaltningen, hade detta ingen betydelse för händelseförloppet.
– Jag bedömer att det hade kunnat hända vem som helst.
Personalen gjorde allt rätt efter händelsen när det gäller att larma och kontakta ansvariga och anhöriga. Utföraravdelningen har även sett till så att anhöriga har haft möjlighet till uppföljningssamtal samt att personalen som var med har erbjudits krisstöd.
Händelsen anmäldes som ett allvarligt missförhållande enligt Lex Sarah, och trots att det handlade om en olyckshändelse finns rutiner som behöver skärpas. Det handlar om rutiner för hur promenader ska genomföras och hur personalen ska agera vid akuta situationer, även om den kunskapen fanns i det aktuella fallet. Händelsen har också lett till en genomgång så att alla berörda har kunskap om hur olika rullstolar och andra hjälpmedel fungerar.
– Det som hände var oerhört tragiskt, säger Monica Johansson (S), vård- och omsorgsnämndens ordförande, om olyckan.