Patienten, som är dömd till rättspsykiatrisk vård och som vårdas på Karsuddens sjukhus, har svårt för att redogöra för sina besvär.
Patienten drabbades av urinstämma för några år sedan, vilket innebär att man har svårt att tömma urinblåsan. Därför har han kateter.
När katetern skulle tömmas, den här aktuella dagen i januari, var patienten orolig och hade ont. När vårdpersonal försökte spola katetern upptäckte man att den glidit ut.
En ny kateter sattes omgående. De kommande två timmarna tömdes patienten på 1900 ml urin, det vill säga 1,9 liter.
Smärtan avtog i samband med att blåsan tömdes. Patienten ska också ha upplevt yrsel relaterat till förhöjt blodtryck. I övrigt ska ha inte ha fått några bestående men.
Men händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada. Därför har den nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.
En överfylld urinblåsa riskerar att medföra komplikationer som exempelvis infektioner, skador och i värsta fall att urinblåsan går sönder, står det att läsa i anmälan.
Hur länge patienten var utan kateter framgår inte av anmälan.
Normalt rymmer blåsan omkring 400 milliliter urin och en människa producerar i genomsnitt 1 500 ml urin om dagen.
Sjukhuset har vidtagit åtgärder för att en liknande situation inte ska uppstå igen.