Under en dryg veckas tid i höstas sökte en man i 50-årsåldern vård vid fyra tillfällen. Dels på en vårdcentral i Katrineholms kommun, dels på akutmottagningen på Kullbergska sjukhuset.
Mannen hade oklar halsbränna med besvär från övre delen av buken och värk i armarna. Vid de första två tillfällena tolkade besvären som magsyreorsakade. Han fick medicin och en remiss för gastroskopiundersökning.
Vid det tredje besöket kom läkare fram till att värken i armarna utlöstes av ansträngning och släppte i vila. Detta tolkades som misstänkt syrebrist i hjärtat. Vid det tillfället skrev läkaren en remiss till arbets-EKG. I remissen fanns en begäran om en snabb undersökning.
Vid det fjärde besöket rekommenderades patienten att fortsätta ta den magsyrehämmande medicinen samt att avvakta tiden för EKG och gastroskopiundersökning.
Dagen efter det fjärde vårdbesöket avled mannen av akut hjärtinfarkt, i ambulanstransporten till Mälarsjukhuset.
Chefsläkare Eva Basilier har nu anmält det inträffade till Socialstyrelsen, enligt lex Maria.