En patient som led av undernäring och trycksår avled i mars efter en kort tid på Kullbergska sjukhuset. Patientens skador betraktades som avvikande men en utredning visade att man vid tidigare uppföljningar av patienten inte upptäckt några tecken på dennes kraftiga försämring.
Patienten hade sedan ett par år tillbaka personlig assistans som utförts av en anhörig. Ansvaret för dokumentation och uppföljning låg därför på vård- och omsorgsförvaltningens utföraravdelning.
Utredningen konstaterade att det finns allvarliga brister i utföraravdelningens rutiner kring vårdtagare med anhöriganställda och att det inte kan uteslutas att den avlidnes livskvalitet hade kunnat förbättras med bättre rutiner. Då missförhållandena sågs som särskilt allvarliga upprättades därför en Lex Sarah-anmälan. Nu ska områdeschefen ta fram nya rutiner för att något liknande inte ska kunna hända igen