Händelsen inträffade på ett äldreboende i mitten av juni. Den boende hade varit krasslig några dagar, med hosta och rosslingar. Successivt försämrades allmäntillståndet. Den här dagen hade den boende även varit på sjukhuset.
Efter sjukhusbesöket fanns det dock inga noteringar om den boendes allmäntillstånd, på äldreboendet. Det fanns heller inga noteringar om uppföljning av ny medicin eller om omvårdnadsbehovet.
I samband med nattronden, ett par dagar senare, upptäckte personalen att den boendes säng var tom.
Personalen började leta igenom såväl avdelningen som utomhus. 50 minuter senare hittades den boende död bredvid sin säng. Troligtvis hade hen klättrat över sänggrinden.
Händelsen anmäls nu enligt lex Maria.