Mannen, som är i medelåldern, hade andningssvårigheter, tryck över bröstet och smärta som strålade ut i ryggen. En närstående till honom ringde 112.
På larmcentralen gjorde man bedömningen att det handlade om bröstsmärta, men man valde ändå att inte skicka någon ambulans. Istället uppmanade man patienten att ta egen bil, som närstående kör, till akutmottagningen i Katrineholm.
När mannen kom till akuten hade han bröstsmärta och andra allvarliga symtom tydande på hjärtinfarkt. Inom några minuter fick han hjärtstopp.
Hjärt- och lungräddning påbörjades och man vidtog åtgärder så att cirkulationen återkom. Därefter fördes mannen till Mälarsjukhuset i Eskilstuna för avancerade hjärtsjukvård. Mannen blev kvar på sjukhuset en vecka innan han kunde återvända hem.
Nu har Region Sörmland anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg.
Verksamhetens egen utredning visar att ambulans inte skickades till patienten trots allvarlig symtombild. Patienten har därför utsatts för en fördröjning av vård och för de risker som de innebär att transporteras i vanlig bil under pågående hjärtinfarkt.
Enligt utredningen var det heller ingen brist på ambulanser vid tillfället.
Verksamheten har vidtagit åtgärder för att minimera risken att något liknande ska hända igen. Vilka åtgärder det handlar om framgår dock inte av anmälan.