En patient fick det morfinliknande läkemedlet Targiniq på recept och hämtade ut det på ett apotek, men dosen hen fick var åtta gånger för hög.
Tio dagar senare ska patienten ha ramlat och brutit lårbenshalsen.
Under en operation av frakturen upptäcktes det att patienten fått en tillfällig nedsatt andningsförmåga. Vilket misstänkts bero på den höga dosen av medicin som patienten fått.
Ivo har nu avslutat ärendet och kommer inte att vidta ytterligare åtgärder. De bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla ärendet så att liknande händelser inte inträffar igen.
Rättelse: I en tidigare version stod det att personen fått medicinen utskrivet av apotekspersonal. Det stämmer inte, då läkare och sjuksköterskor ordinerar läkemedel men det är apotekspersonal som lämnar ut läkemedel.