Patienten, som numera är avliden, hade diabetes men hög blodsockernivå trots medicinering. I oktober 2012 blev han vid ett läkarbesök ordinerad insulinbehandling. Men läkaren glömde att informera en sköterska och behandlingen kom aldrig i gång.
Därefter tycks vårdkedjan kring patienten ha brustit och flera personer missade att ha mannens tillstånd under uppsikt. Vid ett tillfälle var hans blodsockervärde över 30, vilket är mycket högt. Till slut tog en anhörig mannen till sjukhus, där han blev kvar. Därefter fick han insulin, men han avled några veckor senare.
Den anhöriga anmälde bristerna till Inspektionen för vård och omsorg. Ivo konstaterar flera misstag i kommunikationen kring och vården av patienten. Ivo förklarar vidare att både landsting och kommun har vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser framöver. Ärendet avslutas med kritik.