Händelsen inträffade på ett kommunalt boende. En patient som fick läkemedel via en pump fick smärtsam kramp när pumpen inte fungerade. Det föranleddes av att pumpen hade startats på fel sätt.
Den sjuksköterska som hanterade pumpen hade inte använt den tidigare och fick en muntlig genomgång av en van kollega, men startade pumpen på ett felaktigt sätt.
IVO har avslutat ärendet och anger i sin bedömning att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att anmäla, och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.
Det finns inga särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder, anser IVO.