Det var i somras som anhöriga till en äldre kvinna hittade kvinnan avliden i hennes bostad på ett serviceboende i Katrineholm. De blev inte mötta av någon ur personalen och har kritiserat personalen, både före kvinnans död och vid händelsen.
Efter händelsen tog vård- och omsorgsförvaltningen initiativ till en utredning och flera åtgärder har vidtagits, som samtal med de anhöriga, revidering av rutiner för dödsfall och för vård i livets slutskede. Informationsmaterialet till anhöriga har också reviderats. En halvdagsutbildning i "social dokumentation" ska genomföras för personal inom vård- och omsorgsförvaltningen.
Förvaltningen kallar händelsen för ett allvarligt missförhållande. I nästa vecka ska vård- och omsorgsnämnden ta ställning till om man instämmer. Blir det så ska ärendet skickas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Vi har gjort bedömningen att det är ett allvarligt missförhållande och att åtgärderna vi vidtagit och planerar räcker. Om nämnden håller med skickas ärendet till IVO, som ibland tycker att åtgärderna är fullgoda, ibland vill se kompletteringar, säger Eva Hersler, avdelningschef för utredningar om Lex Sarah vid vård- och omsorgsförvaltningen.
Ofta leder konstaterade allvarliga missförhållanden till att man förändrar arbetssättet.
– Ofta är det rutiner man antingen skapar eller reviderar. Verksamheterna förändras och rutinerna behöver också förändras, säger Eva Hersler,
Hon kan dock konstatera att själva bemötandet av brukare och anhöriga också handlar om värdegrundsarbete.
– Vi får höja nivån. Vi måste vara ännu bättre på värdegrund, vi har med sköra brukare i beroendeställning och anhöriga att göra. Värdegrunden är jätteviktig och det behövs rutiner som stöttar, så att personalen inte glömmer något, säger hon.