Det konstaterar Inspektionen för vård och omsorg. Ivo har tidigare granskat lex Maria-utredningen av händelsen utan anmärkning mot sjukhuset. Det enskilda klagomålet från en anhörig avslutas dock med en kritisk punkt.
Patienten vårdades på Karsudden efter att ha dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Han hade en komplex psykisk sjukdom, med ett missbruk i botten, som präglades av självdestruktivitet.
På sjukhuset fick patienten såväl psykologkontakt och mediciner, och gavs extra omvårdnad när ångesten var som störst. När han vårdats på sjukhuset i ungefär ett år, gav patienten uttryck för självmordstankar. Han ska också en gång på sjukhuset ha försökt att ta sitt liv, berättade han för vårdpersonalen.
Efter en period av ständigt vak och tillsyn gjordes en riskanalys. Vårdgivaren bedömde då risken för suicid som låg. En månad senare hittades patienten död i sitt rum. Han hade hängt sig.
Enligt Ivos granskning utredde sjukhuset händelsen precis så som det är föreskrivet. De bakomliggande orsakerna till händelsen identifierades och flera åtgärder vidtogs för att öka personalens medvetenhet om risker för självskadebeteende.
När en anhörig till patienten anmälde sjukhuset för fel i vården, kunde Ivo inte se några ytterligare brister än de som Karsudden redan beslutat att åtgärda.
Däremot görs sjukhuset uppmärksam på att närstående, enligt lex Marias föreskrift, ska ges möjlighet att ge sin syn på en händelse som patienten själv inte kan beskriva. Och enligt patientsäkerhetslagen ska anhöriga ges möjligheten att delta i patientsäkerhetsarbetet.
På så sätt, framhåller Ivo, kan vården få ytterligare information som kan vara värdefull för det fortsatta patientsäkerhetsarbetet.