I augusti 2013 avled en 50-årig kvinna mycket hastigt i sitt hem i Katrineholm. Hennes kropp fördes till akutmottagningen på Kullbergska, dit hennes anhöriga också kom.
Där blev de anhöriga omhändertagna av sjuksköterskor och en kurator och fick också träffa läkare. De anhöriga minns alla att de fick frågan av läkaren om de ville att kvinnan skulle obduceras. Det ville de, för att få reda på vad kvinnan dött av.
När nio dagar gått visade det sig att kvinnan inte obducerats, eftersom läkaren glömt att skriva remiss för obduktion. Samma dag meddelades att sjukhuset avrådde från obduktion eftersom för lång tid gått sedan dödsfallet.
De anhöriga blev mycket chockade och ledsna av beskedet och skriver i sin anmälan till IVO att man berövats två viktiga saker: dels ta ett sista farväl, dels att få reda på dödsorsaken.
Sjukhusets utredning av händelsen visar att det uppstod en rörig situation när kvinnan förts dit, eftersom personal kände igen henne. Ingen tog helhetsansvar. En läkare som inte var där fick i uppgift att skriva dödsbevis. Sjukhusets rutiner vid dödsfall var inte riktigt samstämmiga och innehöll vaga formuleringar. Som en följd av utredningen har en rad åtgärder föreslagits, bland annat föreslås läkare få en kortare utbildning i hur man tar hand om avlidna. Rutinerna för hur avlidna ska tas om hand ska förtydligas och en checklista ska tas fram.
IVO bedömer att det funnits flera brister i samband med omhändertagandet av den avlidna, samt i kontakterna med hennes anhöriga. Det har orsakat de anhöriga mer lidande och de har inte fått veta varför kvinnan dog. IVO bedömer dock att de åtgärder landstinget föreslagit är tillräckliga.