Informationsbrist drabbade brukare

I nästan två veckor satt en brukare med blöta blöjor ensam i sin rullstol på nätterna. Hemtjänsten hade inte meddelat nattpatrullen att vårdtagaren kommit hem från sjukhuset.

Katrineholm2015-06-04 12:00

Förutom att brukaren 13 nätter igenom blev sittande i sin egen avföring, fick vederbörande ont i benen och svanskotan. Efter att inte ha legat till sängs alls i nio till tolv nätter, hade vårdtagaren dessutom svårt att räta ut sina ben.

Händelsen beskrivs som ett allvarligt missförhållande och ska nu anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Enligt vård- och omsorgsförvaltningens egen utredning, orsakades missförhållandet av bristande rutiner, okunskap och felaktig användning av det verksamhetssystem för journalföring som infördes i december 2014. Både vårdpersonal och chefer tycker att utbildningen i systemet varit otillräcklig.

Hemtjänsten hade tagit emot med ordinarie insatser när brukaren en dag i februari kom hem efter en tid på sjukhus. Men hemkomsten antecknades inte någonstans i systemet.

Nattpatrullen, som normalt hjälper vårdtagaren med toalettbesök, sänggående och en kvällsmacka, hade därmed ingen aning. Ingen kom därför hem till brukaren på kvällen. Eftersom vederbörande inte vilar under dagtid, blev hen sittande i rullstolen dygnet runt.

I förvaltningens utredning uppger brukaren att hemtjänstpersonalen inte frågat hur natten varit eller undrat varför vårdtagaren inte låg till sängs på morgonen. Hemtjänstpersonalen har förklarat detta med att brukaren några gånger förut av egen vilja sovit i rullstolen, och att det hänt att hen larmat efter hjälp att gå upp ur sängen nattetid. Därför reagerade ingen.

Vårdtagaren sa inget om nätterna i rullstol. Men på den åttonde natten använde hen sitt trygghetslarm för att kalla på en larmpatrull. Först fem dagar senare upptäckte nattpatrullen en anteckning om det och insåg att brukaren var hemma.

Efter händelsen har hemtjänst och nattpatrull vidtagit och planerat flera åtgärder för att komma till rätta med bristerna och minimera risken för liknande händelser.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!
Läs mer om