En patient glömdes kvar på toaletten på ett demensboende, en annan utsattes för hårdhänt behandling på ett gruppboende. Dessa händelser inträffade i Katrineholm förra året, och anmäldes av kommunen enligt lex Sarah.
Men kommunen har däremot inte rapporterat vidare en enda lex Sarah-anmälan till Socialstyrelsen de senaste två åren.
- Vi vidtog i stället åtgärder och lokala riktlinjer för att förbättra verksamheten. Den som till exempel hjälper en patient på toaletten ska nu också ansvara för att få personen därifrån, berättar Britt-Marie Svedenberg, avdelningschef för äldreomsorgen i Katrineholm.
Men enligt nya lagen som trädde i kraft i somras är kommunen nu skyldig att rapportera alla lex Sarah-anmälningar till Socialstyrelsen.
Vårdpersonal anmäler först allvarliga avvikelser till avdelningschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Sedan avgör avdelningschefen för äldreomsorgen eller handikappomsorgen, om en lex Sarah-utredning ska göras. Personal kan också göra en anmälan direkt till nämndens ordförande eller förvaltningschefen, berättar Katarina Hagdahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska.
- Det finns ingen tydlig gräns för vilka händelser som ska leda till en lex Sarah-anmälan. Får en boende inte tänderna borstade en dag, är det inte ett lex Sarah-ärende. Händer det däremot rutinmässigt, kan det finnas skäl att lex Sarah-anmäla, säger Britt-Marie Svedenberg, som inte tror att vårdpersonal är rädda för att anmäla missförhållanden.
Förra året ledde nio händelser till anmälan enligt lex Sarah. För varje incident har åtgärder satts in, som att förflytta personal eller utöka kvällsbemanningen.
Förra året anmäldes 3- 800 avvikelser inom vård- och omsorgsförvaltningen i Katrineholm. De flesta ärenden gällde fallolyckor. Nio ärenden anmäldes enligt lex Sarah.
I år har förvaltningen fått in ett tusental avvikelser som bland annat rör läkemedel och bristande omsorg. Det är ännu oklart hur många av dem som kommer leda till lex Sarah-anmälningar.
Tidigare behövde kommunen bara rapportera de lex Sarah-ärenden de inte tyckte de kunde åtgärda till Socialstyrelsen. Sedan 1 juli i år måste kommunen rapportera alla lex Sarah-anmälningar.
Enligt lex Sarah är vårdpersonal skyldig att genast rapportera missförhållanden till den som bedriver verksamheten.