Chefsläkare Peter Augustinsson har gjort en anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Orsaken är att diagnosen brustet magsår blev fördröjd.
Patienten, en ung man, sökte till akutmottagningen på Kullbergska sjukhuset i Katrineholm på grund av buksmärtor. Jourläkaren bedömde smärtorna som gallstensutlösta. Mannen fick smärtlindring, blev smärtfri och bestämde sig för att gå hem för att återkomma för kompletterade provtagning morgonen efter. Innan han hann gå hem återkom smärtan och han fick ytterligare smärtlindring innan han lämnade sjukhuset.
Efter några timmar återkom patienten till akutmottagningen då smärtorna i buken tilltagit. Trots smärtan var allmäntillståndet stabilt. Patienten fick smärtlindring och vårdades på sjukhuset under natten.
På morgonen hade mannen kraftiga smärtor i buken och feber. Han fick ytterligare smärtlindring men blev allt svårare att smärtlindra. Beslut togs att skicka patienten till Nyköpings lasarett där skiktröntgen kunde utföras och tillgång till kirurgisk specialistkompetens fanns.
Ambulanstransporten drog dock ut på tiden och startade vid 16.30-tiden. Under färden försämrades patienten. Vid ankomsten till Nyköpings lasarett upptäcktes att mannen hade brustet magsår som krävde akut operation samma kväll.
Enligt anmälan till socialstyrelsen har en händelseanalys genomförts för att klarlägga vårdprocessen och åtgärda eventuella brister.