Det var i slutet av oktober i fjol som en omsorgstagare skulle hjälpas upp ur sängen på ett särskilt boende för äldre.
För att göra det krävs egentligen två personal, så kallad dubbelbemanning. Men i det här fallet har ensam personal på egen hand försökt hjälpa omsorgstagaren att ta sig upp ur sängen.
Sängen stod i upphöjt läge när omsorgstagaren föll i golvet och slog i bakhuvudet.
I sängen låg så kallade glidlakan, som ska minska motståndet mellan sängen och kroppen så att det går lättare att vända sig. Enligt utredningen går det inte att utesluta att användningen av dem kan ha haft betydelse vid fallet.
Först dagen därpå gjorde en sjuksköterska bedömningen att omsorgstagaren behövde föras till sjukhus, för att se över sårskadan och för eventuell röntgen av skalle och nacke.
I kommunens utredning står det att läsa att rutiner och överenskommelser om arbetssätt inte har följts på den aktuella avdelningen. Trots att det varit tydligt att dubbelbemanning krävs har man hanterat omsorgstagaren ensam.
I utredningen står vidare att läsa att det på avdelningen har det vuxit fram en kultur att personal ska klara av att göra saker på egen hand, istället för att ta hjälp av personal på andra avdelningar.
Efter händelsen har enhetschefen haft samtal med all personal om arbetsplatskulturen på avdelningen.
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg. Omsorgstagaren har inte fått några kvarstående men av händelsen. Social- och omsorgsförvaltningen skriver i ett pressmeddelande att man nu vidtar åtgärder för att förhindra att liknande incidenter inträffar igen.