I mitten av augusti i fjol var vårdpersonal hemma hos omsorgstagaren, som bor i ordinärt boende, för att prova ut en personlyft.
Man kopplade på bygeln, höjde upp lyftbågen och såg att omsorgstagaren satt bra i selen. Rullstolen drogs undan och lyften började vridas. Då föll bygeln plötsligt av lyftbågen. I fallet slog omsorgstagaren huvudet i sängramen innan hen föll i golvet.
Fallet orsakade smärta i en axel och blödning från bakhuvudet, vilket vårdpersonalen försökte stoppa med papper och handduk samtidigt som man tillkallade ambulans.
Undersökningen på sjukhuset visade även på en blödning i hjärnan.
I anmälan till Läkemedelsverket skriver medicinsk ansvarig sjuksköterska i kommunen att patienten har vårdats på specialistnivå under hösten och opererats flera gånger på grund av blödningar i hjärnan.
Olyckan har också orsakat försämrat allmäntillstånd för patienten, med problem med närminne och förvirring.
Personlyften och dess lyftbygel har undersökts, men utredningen visar att det inte fanns några tekniska fel på dem. Vårdpersonalen säger själva att de måste ha glömt att kontrollera bygelfästet i samband med att man kopplat i sladdar och satt i lyftarm.
Händelsen, som har medfört allvarlig vårdskada, har anmält till Inspektionen för vård och omsorg.