Eva Hersler, avdelningschef för utredningar om lex Sarah vid vård- och omsorgsförvaltningen, har tidigare beskrivit händelsen som ett allvarligt missförhållande. Vård- och omsorgsnämnden instämmer och skickar nu ärendet vidare till IVO.
Det var i somras som anhöriga blev kontaktade av personal när den äldre kvinnans tillstånd försämrade. Anhöriga skyndade till Katrineholm. Dörren till den äldre kvinnans lägenhet stod olåst och de gick in i lägenheten. Där fann de kvinnan död.
Enligt anmälan finns det flera orsaker till att anhöriga gick in i lägenheten utan att ha blivit informerade om att kvinnan avlidit. Men den avgörande faktorn, enligt anmälan, är att vårdpersonalen lämnade lägenheten innan sjuksköterskan var på plats för att konstatera dödfall.
Efter händelsen har vård- och omsorgsförvaltningen tagit initiativ till en utredning och flera åtgärder har vidtagits. Bland annat har man reviderat rutinerna för dödsfall och för vård i livets slutskede.
Fokus ska också ligga på värdegrundsfrågorna i samband med arbetsplatsträffarna framöver. En halvdagsutbildning i "social dokumentation" ska också genomföras för personal inom vård- och omsorgsförvaltningen.