Vid fem tillfällen sökte mannen vård. Han hade smärta i armarna, besvär från övre delen av buken och halsbränna. Vid två av dessa tillfällen fick han magsyrehämmande medicin. Vid det tredje besöket kom läkare fram till att värken i armarna utlöstes av ansträngning och släppte i vila. Detta tolkades som misstänkt syrebrist i hjärtat.
Vid det tillfället skrev läkaren en remiss till arbets-EKG. I remissen fanns en begäran om en snabb undersökning. Vid det fjärde besöket rekommenderades patienten att fortsätta ta den magsyre-hämmande medicinen samt att avvakta tiden för EKG och gastroskopiundersökning. Mannen dog i en ambulans på väg till Mälarsjukhuset – i en akut hjärtinfarkt.
Enligt Inspektionen för vård och omsorg har det brustit i omhändertagandet av patienten vid besöken under tio dagar i höstas. Verksamhetscheferna på såväl medicinkliniken som vårdcentralen har uttalat sig i ärendet, dels om vad som hänt, dels om åtgärder som vidtagits efter det inträffade. Men Inspektionen för vård- och omsorg tycker inte att det är tydligt vilka konkreta förbättringar som har gjorts för att förhindra att något liknande inträffat igen. Inspektionen för vård- och omsorg kommer därför att följa upp detta vid en inspektion på akutmottagningen och på vårdcentralen i höst.