Det är Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som är missnöjd med hur nämnden har hanterat rutinerna kring två lex Sarah-anmälningar.
Båda ärendena har nu avslutats. Men Ivo ser så allvarligt på omständigheterna kring dem att en verksamhetstillsyn nu ska göras.
Anmälan som fick bägaren att rinna gjordes efter en händelse på servicehuset Pantern i september 2016. Den beskrivs av kommunens egen myndighets- och specialistavdelning som ett allvarligt missförhållande.
Anmälan gällde hanteringen av en boende på servicehuset som på grund av nedsatt rörlighet behövde lyfthjälpmedel på toaletten. I väntan på att rätt hjälpmedel kunde provas ut, gick det vid ett tillfälle så långt att personen uppmanades att uträtta sina behov i sängen.
Det tog efter händelsen en och en halv månad innan nämnden beslutade att händelsen skulle utredas. Det tog ytterligare fyra och en halv månad innan anmälan och utredningen lämnades över till Ivo.
Också i ett tidigare ärende har Ivo tyckt att kommunen både agerat långsamt och redovisat otillräckliga åtgärder.
Händelsen i höstas orsakades enligt nämnden i grunden av organisatoriska brister i samverkan mellan kommunen och sjukvården.
Ivo tycker dock att åtgärderna som kommunen vidtagit är alltför svepande och inte garanterar att något liknande kan hända igen.
Kommunen har också åtgärdat brister i den sociala dokumentationen. Ivo säger sig dock inte förstå hur dessa bidrog till händelsen på Pantern.